עמודי המסמך
הצהרת היבואן
הנני מצהיר בזאת כי לוח חשמל המפורט להלן עומד בדרישות תקנה 6 בתקנות החשמל (מיתקן חשמלי ארעי באתר בניה במתח שאינו עולה על מתח נמוך ,התשס"נ 2002-ובכלל זה בת"י ( 61439-4 התקן הישראלי העדכני של IEC 439-4 המוזכר בתקנות) .
מס' סדרה_____________ : דגם_______________ : שם יצרן ____________:
הערות_____________________________________: מפסק ראשי)A(________ :
חתימה וחותמת היבואן תאריך ____________________ ____________
אימות חתימה אני הח"מ ____________ עו"ד (מ.ר ,)_________ .מאשר/ת כי ביום __________ הופיע/ה בפני מר/גב'____________ ,ת.ז ,____________ .לאחר שהזהרתיו/ה כי עליו/ה להצהיר את האמת וכי יהא/תהא צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק באם לא יעשה/תעשה כן ,אישר/ה בפניי את תוכן תצהירו/ה לעיל בחתמו/ה עליו בפני.
לראיה אני מאמת/ת את חתימתו/ה של מר/גב' ___________ בחתימת ידי ובחותמי, היום ____________.
______________________ חתימה וחותמת
עמוד המקור
